L'imagerie sectionnelle 3D en chirurgie dentaire

Ces dernières années, avec l'évolution fulgurante de la technologie, l'imagerie sectionnelle 3D est de plus en plus utilisée en chirurgie dentaire. En quoi consiste cette technique d'imagerie ? Quelle est son utilité ? Voici le point dans cet article.

Qu'est-ce que l'imagerie sectionnelle 3D en chirurgie dentaire ?

Avant toute intervention chirurgicale sur les dents, le maxillaire ou la mandibule, certains examens doivent être effectués par le dentiste. Pour plus de précision, ces examens doivent être suivis d'une radiographie 3D ou tridimensionnels. Cette technique d'imagerie consiste à exposer la tête du patient à un faisceau de rayons X de manière à obtenir une représentation tridimensionnelle précise de sa structure bucco-dentaire. Dans le cas d'une pose d'implant par exemple, ce cliché aide le dentiste à anticiper les éventuelles complications qui pourraient survenir durant l'intervention et donc à agir en conséquence.

En médecine dentaire, les acquisitions de radiographie 3D sont généralement obtenues à l'aide d'un scanner CT (coupe transversale) ou d'un tomographe volumétrique à faisceau conique (CBCT). Le mode de fonctionnement de ces deux appareils n'est pas le même. Le scanner CT projette un faisceau de rayons X aplati, ce qui permet d'obtenir une coupe linéaire à chaque révolution. Selon le rendu escompté, il peut être nécessaire d'effectuer un nombre important de coupes pour un même examen.

Le tomographe volumétrique quant à lui projette un faisceau de rayons X de forme conique qui permet d'obtenir en une révolution 4 coupes simultanées au minimum. Nous reviendrons plus longuement sur l'intérêt du CBCT dans la suite de l'article.

Utilité de l'imagerie en 3D

L'imagerie sectionnelle 3D trouve son utilité dans les insuffisances de l'imagerie 2D. Pour rappel, cette dernière présente des limites géométriques dues au principe de projection conique qui sous-tend la construction des appareils utilisés. L'agrandissement de l'image entraîne une sommation et une déformation du cliché. De plus, l'imagerie 2D ne permet pas de faire des mesures précises. Enfin, l'arcade dentaire conçue avec cette technique correspond rarement à la morphologie des patients. À l'opposée, la radiographie sectionnelle permet d'obtenir des images très nettes en trois dimensions (la hauteur, la largeur et la profondeur) avec une résolution près de 10 fois supérieure à celle d'un rendu 2d.

Avec un cliché 3D, le chirurgien-dentiste peut avoir des informations précises concernant :

• L'ampleur d'une fissure de dent ;
• La densité de l'os alvéolaire ;
• La configuration des sinus maxillaires ;
• La position du nerf alvéolaire inférieur.

Comme évoqué plus haut, c'est très pratique pour établir un diagnostic complet.

Le Cone Beam : la référence actuelle en imagerie sectionnelle 3D

Le Cone Beam Computed Tomography est une technique d'imagerie sectionnelle 3D inventée vers la fin des années 90. Elle emploie des détecteurs matriciels de grandes dimensions et favorise l'exploration globale des tissus calcifiés, en une seule rotation du système.

Comment ça marche ?

Un générateur de rayons X émet un faisceau d'irradiation conique suivant une rotation de 360° (ou 180°) tout autour de la tête du patient. Après atténuation, le faisceau est capté par un détecteur qui enclenche le processus d'acquisition des données pour l'obtention des images finales. Un seul scan CBCT peut permettre d'obtenir des centaines d'images. Cela facilite la tâche au chirurgien qui n'a plus qu'à planifier son intervention en fonction des résultats obtenus.

Une séance d'examen Cone Beam n'est pratiquement pas différente d'une radiographie dentaire classique. Elle ne nécessite en général aucune préparation particulière. Le radiologue immobilise la tête du patient et maintient sa mâchoire écartée à l'aide d'une pièce en plastique. L'exposition aux rayons X dure environ 20 secondes. Après ce temps d'acquisition, une reconstitution numérique en 3D des structures explorées sera effectuée à l'aide d'un logiciel. Cette dernière opération dure entre 20 et 30 minutes.

Avantages de la technique

Le Cone Beam permet de limiter considérablement le temps d'exposition du patient aux rayons X, puisque son principe de fonctionnement consiste à balayer le volume à explorer en un seul passage. De plus, sa dosimétrie d'irradiation globale est beaucoup moins élevée que celle d'un scanner médical classique. C'est l'une des rares techniques d'imagerie qui répondent à l'heure actuelle au principe d'optimisation ALARA (As Low As Reasonably Achievable) relatif à la protection contre les rayonnements ionisants. C'est aussi la technique sectionnelle la moins irradiante selon les études dosimétriques mondiales.

Le CBCT permet également de circonscrire dans une certaine mesure le faisceau d'irradiations à la seule zone que l'on souhaite explorer. Par exemple, pour l'examen d'un groupe de dents en vue d'une intervention, les autres parties du crâne du patient seront très peu irradiées.

Enfin, le coût d'un examen CBCT est beaucoup plus abordable que celui d'un scan dentaire classique. Les tarifs moyens varient entre 80 et 200 euros selon les régions à explorer.

Comment prescrire un examen Cone Beam ? Le chirurgien-dentiste doit être explicite dans la prescription d'un examen CBCT. Ses indications doivent permettre au radiologue de ne pas se tromper. Ainsi, il doit préciser :

• Le motif de l'examen ;
• La localisation de la zone à explorer ;
• Le numéro de la dent (si l'examen concerne une dent en particulier) ;
• L'arcade dentaire concernée ;
• L'état de santé du patient ;
• Les reconstitutions souhaitées (standards ou adaptées)…

Le champ d'exploration souhaité (petit, moyen ou grand) doit être également indiqué.

Quelles sont les limites de cette technique ?

En dépit de ses multiples avantages, la technique du CBCT présente quelques limites. La première concerne les cas dans lesquels le patient à une couronne ou tout autre élément métallique dans la bouche au moment de la réalisation de l'examen. Cela entraîne généralement des artefacts lors de l'acquisition numérique. La lecture des clichés devient alors difficile, voire impossible quelquefois.

La deuxième limite du Cone Beam est relative aux tissus mous. Puisque sa dosimétrie est faible, un tomographe volumétrique à faisceau conique est généralement peu efficace pour leur observation.

Que retenir ? L'imagerie sectionnelle 3D est un examen complémentaire qui apporte plus d'informations au chirurgien-dentiste à propos de la structure bucco-dentaire de son patient. Elle est indolore, peu invasive et surtout très efficace.